老年医学科（综合医疗科）（湖北省省级临床重点专科、武汉市市级临床重点专科）

“太感谢你们了!老伴的健康有你们这样专业的团队操心，我们全家都安心多了……”1月13日上午，在江夏区纸坊大街的居民家中，患者家属程先生(化名)紧握着江夏区第一人民医院(协和江南医院)医护团队的手，连声道谢。

此前，程先生65岁的家人刘阿姨(化名)，因患有脑梗死后遗症、2型糖尿病、高血压等多种慢性疾病，长期卧床，生活无法自理。去年12月初，刘阿姨因“纳差1天”在协和江南医院老年医学科住院。经系统检查，被诊断为重度营养不良、脑梗死后遗症、血糖控制不佳等多种复杂情况。老年医学科主任陈敏组织营养科、康复医学科等多学科团队会诊，为刘阿姨制定了综合性的康复理疗与营养支持方案，护理团队也指导家属学习了基础的防压疮、防呛咳等居家护理技巧。刘阿姨病情好转后出院。

然而，在后续的电话随访中，主管医生了解到，刘阿姨出院后再次出现食欲不振、无法自主进食的情况。考虑到患者高龄、行动不便、病情复杂，往返医院复查存在实际困难，老年医学科团队经评估与内部协调，决定为其提供一次上门医疗服务。

1月13日，我院老年医学科副主任医师黄炜璐、护士长曹琴带领医护团队，利用休息时间来到刘阿姨家中。黄炜璐副主任医师详细询问了患者出院后的身体状况，进行了细致的体格检查，并对用药方案给予了专业指导。在沟通中，得知程先生本人近期也有饭后腹胀等不适，医生也一并为其提供了问诊和健康指导。针对刘阿姨无法经口进食的问题，曹琴护士长与护士张纷纷密切配合，为其成功置入鼻饲胃管，并耐心、详细地向程先生演示和讲解了胃管的日常维护、喂养注意事项及异常情况识别等关键知识。

“将专业的医疗服务延伸到患者家中，是为了确保医疗护理的连续性，这不仅能切实解决行动不便患者的实际困难，也能让我们更深入地了解患者的康复环境，加强与患者家庭的沟通，从而不断优化诊疗方案。”老年医学科主任陈敏介绍，科室开展延续性医疗服务的初衷，正是希望打破传统医疗服务的空间限制，将专业的关怀与指导送抵患者床边。通过探索“线上评估预约、线下专业服务”的模式，旨在为出院后仍需照护的老年患者、失能或半失能人群、残疾人士等，提供更多样、可及的医疗支持，缓解家属的照护压力，让患者在家中也能获得安全、专业的健康守护。

此次上门服务，是协和江南医院深化医疗服务内涵，积极应对老龄化社会健康需求的一个缩影。医院将持续优化服务流程，探索更完善的延续性医疗模式，致力于为患者提供全周期、有温度的医疗健康服务。